test form 1 TMD-PAIN SCREENER Titel van formulier Een stukje uitleg over wat van de patient wordt verwacht Uw naam 1. Hoe lang duurde de pijn in uw kaak- of slaapregio in de laatste 30 dagen? Geen pijn Pijn komt en gaat Pijn is altijd aanwezig 2. Heeft u in de laatste 30 dagen pijn of stijfheid gehad in uw kaak bij het ontwaken? Nee Ja 3. Hebben in de laatste 30 dagen volgende activiteiten een invloed gehad op uw pijn (dit wil zeggen verergeren of verminderen van de pijn)? Kauwen van hard of taai voedsel Nee Ja Uw mond openen of uw kaak zijwaarts of voorwaarts bewegen Nee Ja Kaakbewegingen zoals: de tanden samen houden, klemmen, knarsen of kauwgom kauwen Nee Ja Andere kaakbewegingen zoals: praten, kussen of geeuwen Nee Ja Verzenden Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.